SALUTE DELLA BOCCA : CORRELAZIONI BIDIREZIONALI TRA IL SORRISO E LA SALUTE

Cosa sono le parodontiti

Le parodontiti sono un gruppo di patologie infiammatorie che colpiscono circa il 10-15% della popolazione e sono caratterizzate dalla progressiva distruzione delle strutture di supporto dei denti (perdita del legamento parodontale, riassorbimento dell'osso alveolare e formazione di tasche parodontali). Tale distruzione è un processo irreversibile che esita nella perdita degli elementi dentari.

In assenza di adeguata igiene orale, i batteri parodontali si accumulano nel solco gengivale e formano una struttura organizzata chiamata «biofilm batterico». Nei biofilm maturi i batteri possiedono una grossa quantità di fattori di virulenza, tra cui i lipopolisaccaridi (LPS), che causano una distruzione diretta dei tessuti parodontali o stimolano l'ospite ad attivare una risposta infiammatoria locale che, sebbene nasca per eliminare l'infezione, con la cronicizzazione è causa di danno delle strutture parodontali.

Inoltre, i batteri e i loro fattori di virulenza possono entrare nel circolo sanguigno, disseminarsi in tutto il corpo e scatenare risposte infiammatorie sistemiche o infezioni metastatiche. Quindi le conseguenze della malattia parodontale includono: problemi locali (funzione masticatoria), psicologici e un aumento del rischio di patologie sistemiche.

Le parodontiti rappresentano l'evoluzione diretta delle gengiviti non risolte e l'inizio e la progressione delle stesse dipendono dalla presenza di microrganismi capaci di causare la patologia. Anche se sono state isolate più di 300 specie di microrganismi nelle tasche parodontali, è probabile che solo pochi di essi siano coinvolti nell'eziologia delle parodontiti. Sono state identificate tre caratteristiche dei microrganismi parodontali che li rendono patogeni: la capacità di colonizzare, la capacità di eludere i meccanismi di difesa dell'ospite e la capacità di produrre sostanze che possono portare direttamente alla distruzione dei tessuti. I principali patogeni parodontali includono l'Actinomyces actinomycetemcomitans e il Porphyromonas gingivalis.

Questi batteri sono in grado di invadere i tessuti, penetrando attraverso le cellule epiteliali e interagire con il sistema di difesa dell'ospite. I granulociti neutrofili svolgono un ruolo importante nel controllo del numero di batteri e nell'impedire l'ingresso degli stessi o dei loro prodotti nei tessuti. Il sistema immunitario produce anticorpi che possono riconoscere, ingerire e distruggere i batteri ma alcuni batteri, come l'Actinomyces actinomycetemcomitans o il Campylobacter rectus, producono leucotossine che possono uccidere direttamente i neutrofili, indebolendo così il meccanismo di difesa. Altri microrganismi, come il Porphyromonas gingivalis, producono enzimi proteolitici che degradano direttamente sia gli anticorpi che le proteine del complemento necessarie per reclutare altri neutrofili nel sito d'infezione. Alcuni batteri infine possono invadere le cellule eludendo così il sistema immunitario.

Quando il meccanismo di difesa dell'ospite viene indebolito si verifica l'inizio e la progressione della distruzione del tessuto. Gli effetti indiretti dei batteri sul «sistema» parodontale includono il rilascio, durante il processo di fagocitosi, di fattori infiammatori e di enzimi, mentre l'LPS, stimola la produzione di citochine e mediatori dell'infiammazione, che promuovono il riassorbimento osseo e la distruzione della matrice extracellulare. Ovviamente, come sempre, la suscettibilità dell'ospite svolge un ruolo importante nella determinazione della patologia e recenti studi indicano che il polimorfismo del gene che codifica per l'interleuchina 1, è associato alla gravità delle parodontiti. Anche il fumo è stato dimostrato essere un fattore di rischio importante che agisce attraverso un'alterazione del tessuto vascolare del parodonto, nonché effetti diretti sulla microflora batterica ed inibizione della risposta anticorpale. Molte condizioni sistemiche predispongono alla parodontopatia e tutte hanno in comune un difetto della funzione dei granulociti neutrofili. Infatti, parodontiti gravi sono state riscontrate nei pazienti affetti da agranulocitosi, neutropenia ciclica, diabete mellito e la sindrome di Down che s'associano tutte a deficit funzionali dei neutrofili. Comprensibilmente nei soggetti con patologie immunodepressive (compreso HIV) vi è un maggior rischio di sviluppare forme gravi necrotico-ulcerative.

Relazione bidirezionale tra bocca e organismo

Ovviamente se è vero che queste malattie predispongono all'insorgenza di parodontopatie è anche vero il contrario, cioè, che le parodontopatie possono favorire l'insorgenza di malattie sistemiche. Infatti, negli ultimi vent'anni sono stati pubblicati numerosi studi che indicano correlazioni significative tra queste e le patologie cardiovascolari, infarto cerebrale, diabete, artrite reumatoide e mortalità complessiva.

Il concetto che le «infezioni orali», come nel caso delle parodontiti, possano influenzare la salute generale del paziente non è nuovo e risale al 1891 quando Miller, individuando la peculiarità metastatica dei patogeni parodontali e dei loro fattori di virulenza, considerò quest'ultimi responsabili di un numero di malattie sistemiche o locali come le tonsilliti, polmoniti, endocarditi e setticemia. Accadde quindi, sempre durante il secolo scorso, che furono sperimentati trattamenti estremi, inclusa la cosiddetta «bonifica preventiva» o «terapeutica» che comprendeva anche l'estrazione di denti sani per prevenire o trattare vari disturbi sistemici.

La teoria che i microrganismi o i loro prodotti possano entrare nel flusso sanguigno, in realtà ha un razionale. Esempi di infezione focale con conseguenze sistemiche sono: l'endocardite batterica (Streptococchi e altri batteri Gram- della flora orale sono stati isolati dalle valvole cardiache infette), la Glomerulonefrite e il Reumatismo articolare acuto. Addirittura sono ben documentate batteremie transitorie da infezione orale, che possono essere scatenate banalmente da spazzolatura dei denti e dalla masticazione.

Malattia parodontale e patologie cardiovascolari

La malattia parodontale e l'aterosclerosi presentano caratteristiche simili, con cause genetiche e predisposizioni legate al sesso. Oltre a condividere alcuni fattori di rischio come il fumo, entrambe sono malattie croniche e multifattoriali. Infezioni batteriche croniche (ad esempio causate dalla Chlamydia pneumoniae o dalle infezioni dentali) è dimostrato siano vere e propri fattori di rischio per alcune patologie aterosclerotiche. Si è anche osservato che in pazienti con infiammazione parodontale, una proteina dello Streptococcus Sanguis, induce l'aggregazione piastrinica contribuendo ad alcuni eventi tromboembolici. Inoltre, il Porphyromonas Gingivalis può moltiplicarsi localmente e attivare le cellule endoteliali ed è significativo il reperimento di patogeni parodontali nelle placche ateromasiche in preparati ottenuti da endoarterectomia carotidea. La disfunzione endoteliale, che può influenzare il lento processo di aterogenesi e che coesiste costantemente con i quadri d'infiammazione cronica, in presenza di flogosi acuta può scatenare anche eventi acuti sia cardio che cerebro-vascolari. Oltre ai meccanismi già descritti sappiamo che l'LPS (liberato dai batteri Gram -) può innescare una risposta iper-reattiva dei leucociti, promuovendo la patologia cardiovascolare che si somma comunque ad una disregolazione sistemica del sistema immunitario. Inoltre l'infezione parodontale interferisce anche con il metabolismo glico-lipidico (attraverso IL-1ß e TNF-alfa), che predispone anch'esso all'aterosclerosi. Questa ipotesi è supportata da studi che hanno dimostrato livelli significativamente più alti di colesterolo totale, LDL e TG nei soggetti con parodontite rispetto ai controlli sani.

Malattia parodontale e patologie metaboliche

Il diabete è una malattia metabolica caratterizzata da un disturbo nella produzione o nell'azione dell'insulina. Il diabete di tipo I è causato dalla distruzione autoimmune delle cellule β pancreatiche e solitamente si presenta nei bambini e adolescenti. Per questa ragione si tratta con insulina esogena, e viene perciò definito «diabete insulino-dipendente». Il diabete di tipo II invece, è caratterizzato dalla resistenza dell'insulina nelle cellule bersaglio, mentre la capacità di produzione di insulina rimane intatta, salvo poi esaurirsi nel tempo per sovraccarico pancreatico. La maggior parte dei pazienti con diabete di tipo II è obesa o per lo meno, con un'elevata percentuale di grasso concentrata principalmente nell'addome (la cosiddetta obesità viscerale). Il tessuto adiposo gioca un ruolo importante proprio nello sviluppo della resistenza insulinica. Il diabete ha un impatto significativo sulla salute orale, aumentando il rischio di condizioni come candidosi, lichen planus, leucoplachia e lesioni maligne della bocca ed è un fattore di rischio per gengiviti e parodontiti. I pazienti con scarsa gestione della glicemia tendono ad avere una maggiore infiammazione gengivale e nonché perdita di supporto parodontale. Il meccanismo è legato alla vasculopatia a cui si somma l'inefficienza dei neutrofili (entrambi tipici del paziente diabetico) che facilita la persistenza dei batteri nella tasca parodontale. Inoltre, i diabetici mostrano una risposta iper-reattiva da parte dei monociti con una conseguente aumentata produzione di citochine e mediatori pro-infiammatori. Questa iper-risposta pro-infiammatoria comporta elevati livelli di citochine pro-infiammatorie nel fluido crevicolare-gengivale, tra cui IL-1ß, TNF-alfa e prostaglandina E2 (PGE2) che amplificano la distruzione del tessuto connettivo attivando le metalloproteinasi.

Ma se è vero che il diabete predispone alla malattia parodontale è anche vero il contrario cioè pazienti con patologia infiammatoria orale manifestano un peggiore controllo glicemico. Infatti, la perpetuazione di uno stato d'infiammazione cronica induce insulino-resistenza confermando un rapporto bidirezionale tra le due patologie. Infatti, il mantenimento della salute parodontale nei soggetti diabetici porta a significativi miglioramenti nel controllo della glicemia.

Studi recenti hanno evidenziato una possibile relazione tra obesità e malattia parodontale. Nel 1977 è stato pubblicato il primo studio che dimostrava una maggiore probabilità di deterioramento del tessuto del parodonto nei ratti obesi rispetto ai ratti normali. L'accumulo di grasso viscerale è associato a resistenza-insulinica, steatosi epatica e aumenta il rischio di patologie cardiovascolari e diabete di tipo II. Gli studi hanno dimostrato che il tessuto adiposo viscerale, rilascia sostanze bioattive chiamate adipocitochine e tra esse il TNF alfa e l'interleuchina-6 (IL-6). TNF-alfa impedisce la fosforilazione dei recettori dell'insulina mentre l' IL-6 ne aumenta la produzione. TNF-alfa contribuisce alla degradazione del tessuto parodontale assieme all'inibitore-1 dell'attivatore del plasminogeno (PAI-1, inibitore del sistema fibrinolitico, prodotto dalle piastrine e da una varietà di cellule tra cui: epatiche, endoteliali e muscolari della tonaca vascolare) ed entrambi concorrerebbero ad aumentare il rischio di danni ischemici vascolari oltre che diminuire il flusso sanguigno nel parodonto. Il sistema di attivazione del plasminogeno sembra giocare un ruolo importante nell'infiammazione gengivale e alti livelli di PAI-1 sono stati collegati con i fattori di rischio per malattie cardio-cerebrovascolari, aterosclerosi, obesità, insulino-resistenza, ipertensione e dislipidemia. Il livello di TNF alfa nel fluido crevicolare-gengivale é stato associato al BMI (Body Mass Index). Esso aumenta in maniera lineare all'aumento della massa grassa, dimostrando così che il TNF alfa, anche localmente, deriva dal tessuto adiposo ed è quindi maggiore nei soggetti obesi. Tra le altre sostanze rilasciate dal tessuto adiposo vi è la leptina che stimola il sistema immunitario, aumenta la produzione di citochine e la fagocitosi da parte dei macrofagi. Inoltre la leptina gioca un ruolo nella formazione ossea ed é presente nel tessuto all'interno dei margini di gengiva sana mentre diminuisce di concentrazione all'aumentare della profondità delle tasche parodontali da cui ne deriva che potrebbe giocare un ruolo importante nello sviluppo delle parodontiti.

In conclusione, l'obesità influenza la salute parodontale attraverso una varietà di meccanismi, inclusi il rilascio di adipocitochine infiammatorie e la riduzione del flusso sanguigno nel parodonto. Anche per questa patologia però esiste il rovescio della medaglia, cioè la presenza di patologia parodontale aggrava lo stato di infiammazione generalizzata che contribuirebbe a disregolare il sistema metabolico-endocrino e immunitario.

L'osteoporosi, condizione caratterizzata da una diminuita densità minerale ossea, costituisce un fattore di rischio per la progressione della malattia parodontale. In effetti, gli studi l'hanno associa a maggiore perdita dentale e gravità della malattia parodontale. S'ipotizza però anche il contrario, cioè che la presenza di parodontopatia causi aggravamento della patologia sistemica. Infatti, la produzione locale di citochine, accelererebbe il riassorbimento osseo sistemico modulando la risposta dell'ospite. L'IL-6 potrebbe svolgere un ruolo chiave in questo meccanismo poiché nella normale omeostasi ossea, stimola l'attività osteoclastica e il riassorbimento della matrice. Dopo la menopausa, i livelli di IL-6 aumentano anche in assenza di infezioni o traumi, il che potrebbe contribuire all'associazione tra osteoporosi e malattia parodontale cronica.

Malattia parodontale e malattie respiratorie

Le infezioni del tratto respiratorio inferiore e le malattie polmonari ostruttive croniche sono significative cause di morbilità e mortalità a livello mondiale. La polmonite è spesso causata da una varietà di batteri e la via più comune d'infezione è l'inspirazione oro faringea specialmente in individui con compromissione delle difese. Alcuni studi hanno dimostrato che durante il sonno, fino al 50% dei soggetti sani, può inspirare aerosol di particelle. Queste possono includere batteri, virus oltre a polveri o agenti presenti nell'ambiente circostante. È stato osservato che questa percentuale è più alta negli individui che presentano problemi di deglutizione cronici.

I batteri orali possono giocare un ruolo significativo nella patogenesi della polmonite batterica e la placca dentale è stata identificata come una possibile fonte di questi. Nella revisione della letteratura condotta da Limeback nel 1998, sono stati individuati diversi batteri orali, tra cui Actinomyces israelii e Actinomyces actinomycetemcomitans e Eikenella corrodens, ecc., negli sputi infetti e negli ascessi polmonari. Quindi ha ipotizzato che i soggetti con infezioni parodontali potessero essere a maggior rischio di sviluppare polmoniti batteriche.

Alcuni patogeni come Staphylococcus aureus, Pseudomonas e Enterobacteriaceae, che di solito rappresentano meno dell'1% dei batteri della placca in pazienti con malattia parodontale, possono però aumentare dopo un trattamento antibiotico e se aspirati, soprattutto negli individui con difese immunitarie compromesse come i pazienti ospedalizzati, causare malattie respiratorie.

Le osservazioni di Scannapieco nel 1998 riguardo ai pazienti con malattie respiratorie croniche (come bronchiti croniche o enfisema) hanno sottolineato come i pazienti con cattiva igiene orale avevano una probabilità significativamente maggiore di sviluppare patologie dell'apparato respiratorio rispetto a coloro con una migliore igiene orale (4 volte e mezzo maggiore).

Inoltre, nel 1994, Travis e i suoi collaboratori hanno descritto un possibile meccanismo fisiopatologico che spiegherebbe l'associazione tra malattia parodontale e polmonari cronico ostruttive poiché entrambe sottengono ad un processo infiammatorio simile con coinvolgimento dei granulociti neutrofili nei siti infiammatori e distruzione del tessuto.

In sintesi, l'igiene orale e la presenza di malattie parodontali possono influenzare la suscettibilità e il decorso delle patologie respiratorie, incluso il rischio di sviluppare polmonite batterica e malattie polmonari cronico ostruttive.

Malattia parodontale e gravidanza

La malattia parodontale coinvolge più del 23 % delle donne tra i 30 e i 54 anni (American Academy of Periodontology) ed è la fascia di età in cui più frequentemente le donne, nei paesi occidentali, intraprendono una gravidanza. Tutte le innumerevoli connessioni tra patologia parodontale e salute della gravidanza verranno trattate, prossimamente. Il capitolo è così ampio che è opportuno affrontarlo in una monografia specifica. Salute della bocca significa salute riproduttiva della donna ma anche del futuro nascituro. Alla composizione microbica orale sono state associate infatti, le seguenti patologie ostetriche: aborto, preclampsia, rottura prematura delle membrane e parto pre-termine, che da sole costituiscono la parte preponderante del rischio ostetrico e neonatale. Ovviamente condizioni di obesità e/o diabete, preesistenti o insorte in gravidanza, possono correlarsi ad un peggioramento della salute della bocca così come quest'ultima può essere un tassello aggravante di queste patologie durante il decorso della gravidanza. Ma di questo se ne riparlerà prossimamente.

Conclusioni

Le parodontiti sono malattie infiammatorie croniche che possono influenzare l'intero sistema attraverso diverse modalità: l'infezione metastatica, danni metastatici da tossine batteriche circolanti e l'infiammazione con meccanismo immunopatologico sistemico. Le parodontiti, infatti, sono una riserva continua di batteremie transitorie di germi gram-negativi e generano il rilascio di tossine microbiche e mediatori dell'infiammazione all'interno della circolazione emato-linfatica. Tutto questo si somma ai cambiamenti delle funzioni immunitarie sistemiche con effetti che riverberano anche sul sistema metabolico-endocrio, compreso l'assetto glico-lipidico, attraverso citochine pro-infiammatorie (come IL-1ß, IL-6 e TNF-alfa) che predispongono all'aterosclerosi, diabete, ecc.

La salute locale di ogni parte del nostro corpo è fondamentale per il benessere generale, c'è un'interconnessione e un'armonia tra di essi. La salute della bocca va ben oltre le sue funzioni estetiche o masticatorie e può influenzare direttamente la salute generale e il benessere, con implicazioni su vari aspetti come la digestione, la respirazione, la salute cardiaca e persino la salute mentale. Un'igiene orale adeguata, che comprenda la corretta cura dei denti e delle gengive, è essenziale per prevenire non solo problemi dentali ma anche per ridurre il rischio di patologie sistemiche e complicanze durante la gravidanza. Pertanto educare e sensibilizzare sulle pratiche di igiene orale adeguate e garantire l'accesso a cure dentistiche di qualità sono cruciali per promuovere la salute a livello individuale e collettivo.